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【醫生信箱】Q67. ADHD 小朋友，用藥效果一般般，應否轉藥或考慮其它治療(Neurofeedback, Transcranial photobiomodulation, Cogmed, 維智寧、益生菌等等)

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    童樂行動
  • 2天前
  • 讀畢需時 6 分鐘

已更新：5小时前

【醫生信箱】Q66. 小朋友於學校嚎哭，怎麽辦？

Q67. 7歲兒子有ADHD，專注力非常差，經常聽不到別人說話，而且情緒不太穩定，很容易感到害怕，社交亦不太好，只愛跟弟弟和家人玩，不太會跟其他小朋友玩，容易跟其他小朋友起衝突，不太懂看人眉頭眼額及理解他人感受。非常多言，但不善於聆聽。 現服Concerta 27mg（體重22.2kg)，藥效期間雖有明顯進步（專注力有改善、較安靜），但療效仍不足（專注力仍然低），專注力10分滿分而言，由未服藥的0-1分，到藥效期間有4分，但專注力還是比無須吃藥的雙胞胎兄弟及其他同齡小朋友低很多。而且沒藥效的時候反彈非常厲害（包括早上及晚上六時後）。 而且服藥後嚴重影響睡眠，雖然睡前有讓他吃2mg periactin及2mg melatonin (time-release)幫助入睡，但睡眠質素仍不太好，害怕睡不夠影響growth hormone release、影響發育及腦部發展，他目前較矮小（比孖生兄弟明顯矮，而且差距越來越大）。加上他有鼻敏感、鼻軒、睡時張口呼吸，亦影響睡眠。 請問我應該逐步轉Strattera嗎（如18mg Concerta + 10mg Strattera —> 9mg Concerta + 18mg Strattera —> 28mg Strattera)? 另外，Neurofeedback training, Transcranial photo-biomodulation, Cogmed, 維智寧、益生菌有用嗎？


Ans (✍🏻精神科專科醫生 張正平醫生)


感謝您的提問，相信家長在發問前已經參考了很多資料﹗

(由於個案涉及較多查詢，我會分階段回答)


  1. 治療效果未夠理想

    • 不論是 ADHD、Depression 或其它精神科疾病，當治療未夠理想，我們都要作出以下思考﹕

      1. 重新審視診斷是否準確、是否忽略其它共病、是否忽略身體因素？

        • 個案中的小朋友專注力弱，經常聽不到別人說話 > 這兩個都是專注力失調的徵狀。

        • 情緒不太穩定，很容易感到害怕，社交亦不太好，只愛跟弟弟和家人玩，不太會跟其他小朋友玩，容易跟其他小朋友起衝突，不太懂看人眉頭眼額及理解他人感受。非常多言，但不善於聆聽 > 這裏描述的情況，不是典型 ADHD 小朋友的特質，反而更像是 ASD (自閉症譜系) 的情況，須要進一步評估﹗

        • 加上他有鼻敏感、鼻軒、睡時張口呼吸，亦影響睡眠 > 睡眠質素差，除了影響發育及腦部發展，最直接的是會影響日間的精神狀況，可能出現嗜睡及影響上課專注程度﹗

        • 是否有其它共病﹕例如讀寫障礙、智力困難？


      2. 用藥是否合適、用藥劑量是否足夠？用藥時間是否足夠？

        • ADHD 的第一線治療藥物，普遍指引建議刺激中樞神經藥物，例如 Ritalin, Ritalin LA, Concerta, Vyvanse.

        • 以上藥物最大分別為藥力時間，在揀選時須要考慮每個小朋友的學業及作息時間。關於ADHD 藥物資訊，可以下載以下 pdf

        • https://drive.google.com/file/d/1mysDNLBPxOQUw28c2iO1rk02gD04D12q/view?usp=drive_link

        • 現服Concerta 27mg（體重22.2kg) >> 參考小朋友的體重 22.2kg，一般建議最大 Methylphenidate dosage 為 1-1.2mg/kg/day (註﹕不是一定要使用最大劑量；初期用藥一般建議使用較低劑量以減少副作用)，所以 Concerta 27mg 似乎已經是小朋友現時可用之最大劑量，不太建議再加重藥力。

        • Concerta 或其它 Methylphenidate 一般較快見到藥效。反而 Stratter 則須持續使用 4-6 星期才有機會見到較明顯改善。另外，Strattera (brand medication) 已經停產，市面上只有副廠藥 (Atomoxetine)。


      3. 是否有配合非藥物治療？

        • 處理 ADHD 一般建議綜合治療方案 (藥物治療 + 行為管理 + 學校支援 + 家庭調適 + 家校合作 + 共病處理)，研究顯示綜合治療優於藥物治療，藥物治療優於非藥物治療。

        • "Direct comparisons of pharmacological treatment with non-pharmacological treatment showed a benefit for pharmacological treatment, principally in terms of ADHD symptoms. Combined treatments showed a benefit in ADHD symptoms over either pharmacological treatment or non-pharmacological treatment in isolation" (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK578099/)


    • 小總結﹕基於以上原則，在考慮轉藥前，我會作出以下建議﹕

      1. 先評估共病的可能，優先評估小朋友是否有自閉症譜系障礙。

      2. 優先處理鼻敏感、鼻軒問題

        • 建議尋求兒科或耳鼻喉科醫生的評估及治療

        • 改善鼻敏感情況、改善睡眠質素，有助改善小朋友日間的精神狀態。

      3. 尋求學校支援

        • 建議與班主任、SENCO 開會討論校本調適及支援。亦可尋求到校教育心理學家支援 (如有)。


  2. 是否繼續使用 Concerta? 是否轉用其它藥物 ?

    • 把以上建議處理後，下一步再決定要不要轉藥。通常我們在以下兩種情況下會考慮轉藥﹕

      • 藥效不佳，甚至沒有預期中的藥效

      • 藥物有明顯副作用

    • 小朋友由未服藥專注力 0-1分，到藥效期間有4分 >> 顯示藥物有幫助改善專注力，未至於完全沒有作用。

    • 沒藥效的時候反彈非常厲害（包括早上及晚上六時後）>> 這裏須要確認"反彈"的意思。一般來說早上的情況只是小朋友在沒有藥物幫助下的"ADHD"狀態；六時後可能是藥力尾聲，狀態可能有些波動。

    • 而且服藥後嚴重影響睡眠 >> 胃口不佳及較難入睡是服用 ADHD 藥物較為常見的副作用，當然不是每個服藥的小朋友都會出現這兩個情況，副作用還是因人而異的。當然小朋友本身有鼻敏感的情況，亦都有機會影響小朋友的入睡情況。

    • 要處理因藥物而出現的睡眠困難，一般建議

      • 轉用較短效藥物，例如 Ritalin LA 或者 Ritalin

        • 不過考慮到小朋友在藥力尾聲的狀態波動情況，使用較短效藥物又未必合適。

      • 使用 Periactin (Cyproheptadine) 或者 Melatonin

        • Periactin / Cyproheptadine 本身是抗敏感藥，除了有助改善睡眠困難，亦有機會改善小朋友胃口，不過對於鼻敏感的效用可能稍遜於其它抗敏感藥。

    • 綜合來說，轉藥 (Switching) 可以是其中一個方案，使用其它藥物增強治療 (Augmentation) 亦可以是一個考慮方案。


  3. 逐步轉Strattera (Atomoxetine) 嗎？

    • 如18mg Concerta + 10mg Strattera —> 9mg Concerta + 18mg Strattera —> 28mg Strattera)?

    • 這是一個可行的方案﹗

    • Strattera (Atomoxetine) 初始劑量一般建議﹕0.5 mg/kg/day; 以小朋友 22kg 計算，即大概10mg/day.

    • Strattera 維持劑量一般建議﹕1.2mg/kg/day, 所以目標劑量是25mg/day 或 28mg/day, 家長的計算是正確的﹗

    • 另外 Strattera (Atomoxetine) 須要 4-6 星期連續服用才有機會見到明顯改善，所以一開始以較低劑量 Concerta 作為緩衝期藥物亦是合理的﹗當然同時使用兩者藥物亦有較大機會出現副作用。

    • Strattera (Atomoxetine) 服用初期可能有輕微腸胃不適，通常隨時間緩解。但有極少機會影響肝功能(在停藥後一般可復原)，需定期抽血檢查﹗這點須要留意﹗


  4. 有其它藥物可以考慮嗎？

    • 如果小朋友對 Concerta 或其它 Methylphenidate 的藥效不是太理想，可以考慮 Vyvanse 唯穏思。

    • 雖然同為刺激中樞神經藥物，但其實他們屬於不同化學組別。

    • Concerta / Ritalin LA / Ritalin 屬於 Methylphenidate 派醋甲酯

    • Vyvanse 則屬於苯丙胺類別

    • 延伸閱讀﹕【新藥資訊】甚麼是唯穩思®？有甚麼特點和療效？

    • 有研究顯示，小朋友對於 Methylphenidate 反應不佳，轉用Vyvanse 有機會有改善；相反亦是。

    • Vyvanse 為 12-14小時藥效的 ADHD 藥物，有機會影響小朋友睡眠，如轉用 Vyvanse，須觀察小朋友的睡眠狀況。


  5. 有甚麽藥物可以增強治療？

    • Guanfacine 胍法辛

    • https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0890856716302192

    • 有研究顯示，Guanfacine + Methylphenidate 相對於單獨藥療有更佳效果。當然這可能須要更大規模研究去證實。

    • 延伸閱讀﹕【新藥資訊】認識胍法辛 Guanfacine：ADHD治療中的非刺激劑選擇

    • Guanfacine 胍法辛適用於以下情況﹕無法接受藥物副作用（例如嚴重失眠）、有明顯情緒失控或攻擊行為、有抽動症共病

    • Guanfacine 胍法辛常見副作用(以筆者的經驗，副作用多屬輕微且會逐漸適應)﹕嗜睡、疲倦（約 30% 患者，通常 2-4 週後改善）、 頭痛、頭暈、輕微腹痛或便秘

    • 基於小朋友的睡眠困難，使用Guanfacine 胍法辛或許是一個更值得考慮的選項。

    • 不過，胍法辛暫未於香港正式注冊，只能通過「指定病人用藥計劃」經西醫處方該藥物，藥費會較為昂貴﹗


  6. Neurofeedback 對 ADHD 有幫助嗎？

  7.  Transcranial photo-biomodulation 對 ADHD 有用嗎？

    • 篇幅關係，我會開另一個 post Q68.


  8. Cogmed 訓練對 ADHD 有幫助嗎？

    • 詳見 Q69.


  9. 維智寧補充劑對 ADHD 有幫助嗎？

    • 詳見 Q70.


  10. 益生菌對 ADHD 有幫助嗎？

    • 詳見 Q71.


待續...

 
 
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