【醫生信箱】Q67. ADHD 小朋友，用藥效果一般般，應否轉藥或考慮其它治療(Neurofeedback, Transcranial photobiomodulation, Cogmed, 維智寧、益生菌等等)
- 童樂行動
- 1月10日
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已更新：5天前
Q67. 7歲兒子有ADHD，專注力非常差，經常聽不到別人說話，而且情緒不太穩定，很容易感到害怕，社交亦不太好，只愛跟弟弟和家人玩，不太會跟其他小朋友玩，容易跟其他小朋友起衝突，不太懂看人眉頭眼額及理解他人感受。非常多言，但不善於聆聽。 現服Concerta 27mg（體重22.2kg)，藥效期間雖有明顯進步（專注力有改善、較安靜），但療效仍不足（專注力仍然低），專注力10分滿分而言，由未服藥的0-1分，到藥效期間有4分，但專注力還是比無須吃藥的雙胞胎兄弟及其他同齡小朋友低很多。而且沒藥效的時候反彈非常厲害（包括早上及晚上六時後）。 而且服藥後嚴重影響睡眠，雖然睡前有讓他吃2mg periactin及2mg melatonin (time-release)幫助入睡，但睡眠質素仍不太好，害怕睡不夠影響growth hormone release、影響發育及腦部發展，他目前較矮小（比孖生兄弟明顯矮，而且差距越來越大）。加上他有鼻敏感、鼻軒、睡時張口呼吸，亦影響睡眠。 請問我應該逐步轉Strattera嗎（如18mg Concerta + 10mg Strattera —> 9mg Concerta + 18mg Strattera —> 28mg Strattera)? 另外，Neurofeedback training, Transcranial photo-biomodulation, Cogmed, 維智寧、益生菌有用嗎？
Ans (✍🏻精神科專科醫生 張正平醫生)
感謝您的提問，相信家長在發問前已經參考了很多資料﹗
(由於個案涉及較多查詢，我會分階段回答)
治療效果未夠理想
不論是 ADHD、Depression 或其它精神科疾病，當治療未夠理想，我們都要作出以下思考﹕
重新審視診斷是否準確、是否忽略其它共病、是否忽略身體因素？
個案中的小朋友專注力弱，經常聽不到別人說話 > 這兩個都是專注力失調的徵狀。
情緒不太穩定，很容易感到害怕，社交亦不太好，只愛跟弟弟和家人玩，不太會跟其他小朋友玩，容易跟其他小朋友起衝突，不太懂看人眉頭眼額及理解他人感受。非常多言，但不善於聆聽 > 這裏描述的情況，不是典型 ADHD 小朋友的特質，反而更像是 ASD (自閉症譜系) 的情況，須要進一步評估﹗
加上他有鼻敏感、鼻軒、睡時張口呼吸，亦影響睡眠 > 睡眠質素差，除了影響發育及腦部發展，最直接的是會影響日間的精神狀況，可能出現嗜睡及影響上課專注程度﹗
是否有其它共病﹕例如讀寫障礙、智力困難？
用藥是否合適、用藥劑量是否足夠？用藥時間是否足夠？
ADHD 的第一線治療藥物，普遍指引建議刺激中樞神經藥物，例如 Ritalin, Ritalin LA, Concerta, Vyvanse.
以上藥物最大分別為藥力時間，在揀選時須要考慮每個小朋友的學業及作息時間。關於ADHD 藥物資訊，可以下載以下 pdf
https://drive.google.com/file/d/1mysDNLBPxOQUw28c2iO1rk02gD04D12q/view?usp=drive_link
現服Concerta 27mg（體重22.2kg) >> 參考小朋友的體重 22.2kg，一般建議最大 Methylphenidate dosage 為 1-1.2mg/kg/day (註﹕不是一定要使用最大劑量；初期用藥一般建議使用較低劑量以減少副作用)，所以 Concerta 27mg 似乎已經是小朋友現時可用之最大劑量，不太建議再加重藥力。
Concerta 或其它 Methylphenidate 一般較快見到藥效。反而 Stratter 則須持續使用 4-6 星期才有機會見到較明顯改善。另外，Strattera (brand medication) 已經停產，市面上只有副廠藥 (Atomoxetine)。
是否有配合非藥物治療？
處理 ADHD 一般建議綜合治療方案 (藥物治療 + 行為管理 + 學校支援 + 家庭調適 + 家校合作 + 共病處理)，研究顯示綜合治療優於藥物治療，藥物治療優於非藥物治療。
"Direct comparisons of pharmacological treatment with non-pharmacological treatment showed a benefit for pharmacological treatment, principally in terms of ADHD symptoms. Combined treatments showed a benefit in ADHD symptoms over either pharmacological treatment or non-pharmacological treatment in isolation" (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK578099/)
小總結﹕基於以上原則，在考慮轉藥前，我會作出以下建議﹕
先評估共病的可能，優先評估小朋友是否有自閉症譜系障礙。
ADHD + ASD 的藥物治療方案須要更多的考量(https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S027858462400157X)
ADHD + ASD 的小朋友須要更全面的支援 (須考慮情緒管理訓練、社交訓練、言語訓練、感統訓練等等)
優先處理鼻敏感、鼻軒問題
建議尋求兒科或耳鼻喉科醫生的評估及治療
改善鼻敏感情況、改善睡眠質素，有助改善小朋友日間的精神狀態。
尋求學校支援
建議與班主任、SENCO 開會討論校本調適及支援。亦可尋求到校教育心理學家支援 (如有)。
是否繼續使用 Concerta? 是否轉用其它藥物 ?
把以上建議處理後，下一步再決定要不要轉藥。通常我們在以下兩種情況下會考慮轉藥﹕
藥效不佳，甚至沒有預期中的藥效
藥物有明顯副作用
小朋友由未服藥專注力 0-1分，到藥效期間有4分 >> 顯示藥物有幫助改善專注力，未至於完全沒有作用。
沒藥效的時候反彈非常厲害（包括早上及晚上六時後）>> 這裏須要確認"反彈"的意思。一般來說早上的情況只是小朋友在沒有藥物幫助下的"ADHD"狀態；六時後可能是藥力尾聲，狀態可能有些波動。
而且服藥後嚴重影響睡眠 >> 胃口不佳及較難入睡是服用 ADHD 藥物較為常見的副作用，當然不是每個服藥的小朋友都會出現這兩個情況，副作用還是因人而異的。當然小朋友本身有鼻敏感的情況，亦都有機會影響小朋友的入睡情況。
要處理因藥物而出現的睡眠困難，一般建議
轉用較短效藥物，例如 Ritalin LA 或者 Ritalin
不過考慮到小朋友在藥力尾聲的狀態波動情況，使用較短效藥物又未必合適。
使用 Periactin (Cyproheptadine) 或者 Melatonin
Periactin / Cyproheptadine 本身是抗敏感藥，除了有助改善睡眠困難，亦有機會改善小朋友胃口，不過對於鼻敏感的效用可能稍遜於其它抗敏感藥。
綜合來說，轉藥 (Switching) 可以是其中一個方案，使用其它藥物增強治療 (Augmentation) 亦可以是一個考慮方案。
逐步轉Strattera (Atomoxetine) 嗎？
如18mg Concerta + 10mg Strattera —> 9mg Concerta + 18mg Strattera —> 28mg Strattera)?
這是一個可行的方案﹗
Strattera (Atomoxetine) 初始劑量一般建議﹕0.5 mg/kg/day; 以小朋友 22kg 計算，即大概10mg/day.
Strattera 維持劑量一般建議﹕1.2mg/kg/day, 所以目標劑量是25mg/day 或 28mg/day, 家長的計算是正確的﹗
另外 Strattera (Atomoxetine) 須要 4-6 星期連續服用才有機會見到明顯改善，所以一開始以較低劑量 Concerta 作為緩衝期藥物亦是合理的﹗當然同時使用兩者藥物亦有較大機會出現副作用。
Strattera (Atomoxetine) 服用初期可能有輕微腸胃不適，通常隨時間緩解。但有極少機會影響肝功能(在停藥後一般可復原)，需定期抽血檢查﹗這點須要留意﹗
有其它藥物可以考慮嗎？
如果小朋友對 Concerta 或其它 Methylphenidate 的藥效不是太理想，可以考慮 Vyvanse 唯穏思。
雖然同為刺激中樞神經藥物，但其實他們屬於不同化學組別。
Concerta / Ritalin LA / Ritalin 屬於 Methylphenidate 派醋甲酯
Vyvanse 則屬於苯丙胺類別
有研究顯示，小朋友對於 Methylphenidate 反應不佳，轉用Vyvanse 有機會有改善；相反亦是。
Vyvanse 為 12-14小時藥效的 ADHD 藥物，有機會影響小朋友睡眠，如轉用 Vyvanse，須觀察小朋友的睡眠狀況。
有甚麽藥物可以增強治療？
Guanfacine 胍法辛
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0890856716302192
有研究顯示，Guanfacine + Methylphenidate 相對於單獨藥療有更佳效果。當然這可能須要更大規模研究去證實。
Guanfacine 胍法辛適用於以下情況﹕無法接受藥物副作用（例如嚴重失眠）、有明顯情緒失控或攻擊行為、有抽動症共病
Guanfacine 胍法辛常見副作用(以筆者的經驗，副作用多屬輕微且會逐漸適應)﹕嗜睡、疲倦（約 30% 患者，通常 2-4 週後改善）、 頭痛、頭暈、輕微腹痛或便秘
基於小朋友的睡眠困難，使用Guanfacine 胍法辛或許是一個更值得考慮的選項。
不過，胍法辛暫未於香港正式注冊，只能通過「指定病人用藥計劃」經西醫處方該藥物，藥費會較為昂貴﹗
Neurofeedback 對 ADHD 有幫助嗎？
小總結﹕效果因人而異，可以作為行為訓練的補充(普遍價格昂貴)，但不能替代藥物作為核心治療。
Transcranial photo-biomodulation （經顱光生物調節、光生物療法）對 ADHD 有用嗎？
經顱光生物調節（transcranial photobiomodulation, t-PBM）是一種非侵入性療法，利用特定波長的光波穿透頭骨，促進腦細胞的生化反應，從而改善大腦功能。
t-PBM 是一種較新的物理治療方法，初步研究顯示有機會改善抑鬱及焦慮情緒。
目前對ADHD的研究仍在初步階段，證據等級相對較低，尚未能成為常規治療選擇。在考慮治療方案時，通常不會優先推薦。
Cogmed 訓練對 ADHD 有幫助嗎？
專門針對工作記憶及提升專注力的電腦化訓練。研究顯示它能改善工作記憶及專注力，但對於ADHD整體症狀（如衝動、過度活躍）的改善效果有限。可以作為針對「工作記憶」及「強化專注力」的補充訓練。
童樂 Cogmed 訓練計劃﹕Cogmed 工作記憶訓練
維智寧補充劑對 ADHD 有幫助嗎？
維智寧 (Vayarin, Vay-R) 是一種醫療食品，主要成分是高濃度的磷脂化EPA。EPA是Omega-3 脂肪酸的一種。它的設計理念是通過一種特殊的專利技術（磷脂載體），讓EPA更容易穿過血腦屏障，從而針對性地支持大腦細胞膜的健康和功能。
一些臨床研究（規模通常較藥物試驗小）顯示，Vayarin 可能對改善ADHD的部分症狀有輔助作用，特別是與情緒調節、易怒性和衝動性相關的症狀。
https://www.neurology.org/doi/10.1212/WNL.82.10_supplement.P7.336
服用效果因人而異，並非所有兒童都有明顯反應，不能作為主要治療﹗亦有小部份服用後反映不適。
童樂合作機構(敬請等待每月舉行之會員優惠日)﹕https://www.growtheshop.com/product-page/vay-r
益生菌對 ADHD 有幫助嗎？
腸腦軸是近年的重點研究。一些初步研究顯示，特定益生菌菌株可能對情緒調節有輕微輔助作用。
(1/2024) "Current evidence shows no significant difference in therapeutic efficacy between probiotics and placebos for treatment of ADHD symptoms." >> 對改善 ADHD 症狀沒有明顯效果。
仍須進一步研究﹗